۴ ـ قابلیت بیمه های مکمل .
۵ ـ قابلیت بخش خصوصی در ارائه سطوحی از خدمات سازمان .
۶ ـ تکنولوژی های نوین ارتباطی .
۷ ـ زیر ساخت های مناسب بهداشتی و درمانی در سطح کشور
۸ ـ نیرو های دانشی آموزش دیده در سطح کشور .
۲-۴۹ تحلیل عوامل محیطی (درونی )
ضرورت توجه بیشتر به :
۱ ـ رویکرد برنامه ای بودن امور و نظام بودجه ریزی در فرایند های تدوین ، تخصیص و کنترل.
۲ ـ ارتقای اثر بخشی مدیریت منابع انسانی و ایجاد ارتباط سیستمی .
۳ ـ حضور پویا و تأثیر گذارتر سازمان در زمینه ایجاد فرهنگ بیمه های اجتماعی و ارتباط با مخاطبان درونی و بیرونی
۴ ـ اصلاح نظام آمار و اطلاعات در ابعاد ساختاری ، تکنولوژیک و ارتباطی
۵ ـ بازبینی و اصلاح کارکرد نظام تصمیم سازی و تصمیم گیری
۶ ـ کاهش پیچیدگی ، کارآمدی ،شفافیت و باز نگری در قوانین و مقررات ، بخشنامه ها ،دستورالعملها و آیین نامه ها .
۷ ـ اتخاذ روش هایی جهت ارتقای کارآمدی روش های وصول حق بیمه
۸ ـ ارتقای نظام مدیریتی سرمایه گذاری های سازمان و هدف گذاری متناسب با الزامات سازمانی .
۹ ـ بازبینی و توانمند سازی نظامی کارآمد و پویا در زمینه سطح بندی واحد های ارائه خدمات درمانی و بیمه ای
۱۰ ـ نظام مدیریت و راهبردی منابع بخش درمان و رفع نقصان در نظارت و کنترل برعرضه و تقاضای خدمات درمانی .
امکان و الزام بهره برداری بیشتر از :
۱ ـ ساز و کارها و منطق های مناسب بیمه ای
۲ ـ وجود ظرفیت مناسب جهت اعمال مدیریت بهینه ذخایر
۳ ـ وجود ساز و کارهای مناسب جهت بهره گیری از امکانات شبکه های درمانی و بهداشتی در سطح کشور .
۴ ـ قدرت چانه زنی در بازار سلامت و ظرفیت اجرای نظام ارجاع
۵ ـ سابقه تاریخی و تجربه انباشته جهت ارائه خدمات در حوزه بیمه های اجتماعی
۶ ـ گستردگی شبکه خدمات رسانی در سطح کشور
۷ ـ اختیارات وسیع در عرصه تصمیم گیری و سیاستگذاری
۸ ـ ساز و کارهای مختلف در زمینه های برنامه ریزی ، پژوهش ، توسعه ارتباطات و روابط بین الملل
۹ ـ پایداری منابع
۱۰ ـ وجود زیر ساخت های مناسب برای مکانیزه و پردازش اطلاعات بیمه ای .

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲-۵۰ تعاریف اصطلاحات تامین اجتماعی
۱ ـ بیمه شده ، شخصی است که راساً مشمول مقررات تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حقوق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد .
۲ ـ خانواده بیمه شده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع بیمه شده از مزایای این قانون استفاده می کنند .
۳ ـ کارگاه محلی است که بیمه شده به دستور کارفرما ، یا نماینده او در آنجا کار می کند .
۴ ـ کارفرما شخصی حقیقی یا حقوقی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار می کند . کلیه کسانی که به عنوان مدیر یا مسئول عهده دار اداره کارگاه هستند نماینده کارفرما محسوب می شود و کارفرما مسئول انجام کلیه تعهداتی است که نمایندگان مزبور در قبال بیمه شده به عهده می گیرند .
۵ ـ مزد یا حقوق یا کارمزد در این قانون شامل هر گونه وجوه و مزایای نقدی یا غیر نقدی مستمر است که در مقابل کار به بیمه شده داده می شود .
۶ ـ حق بیمه عبارت از وجوهی است که به حکم این قانون و برای استفاده از مزایای آن به سازمان پرداخت می گردد .
۷ ـ بیماری ، وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب هر دو در آن واحد می گردد .
۸ ـ حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی بر جسم و یا روان بیمه شده می گردد .
۹ ـ غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می شود که در ایام بارداری ، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود .
۱۰ ـ وسایل کمک پزشکی ( پروتز و ارتز ) وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار می رود .
۱۱ ـ کمک ازدواج مبلغی است که طبق شرایط خاصی برای جبران هزینه های ناشی از ازدواج به بیمه شده پرداخت می گردد .
۱۲ ـ از کار افتادگی کلی عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده ، به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد .
۱۳ ـ از کار افتادگی جزئی عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده ، به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را بدست آورد .
۱۴ ـ بازنشستگی عبارتست از عدم اشتغال بیمه شده به کار سبب رسیدن به سن باز نشستگی مقرر در این قانون
۱۵ ـ مستمری عبارت از وجهی است که طبق شرایط مقرر در این قانون به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از در آمد به بیمه شده و در صورت فوت او برای تأمین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می شود .
۲-۵۱ تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان ، شامل موارد زیر است :
-ارائه تمامی خدمات کلینیکی ، پاراکلینیکی و بیمارستانی
-ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده
-تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت ،جبران نقص جسمانی ویا تقویت حواس بیمه شده .
-خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفتر چه های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می شود . بیمه شده و افراد خانواده وی ، با این دفتر چـه هامی توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تأمین اجتماعی و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند .
-همچنین می توانندبه مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی و یا به مراکز درمانی و بیمارستانی خصوصی طرف قرار داد و غیر طرف قرار داد این سازمان مراجعه کنند .
۲-۵۲ درمان مستقیم ـ درمان غیر مستقیم
درمان مستقیم و درمان غیر مستقیم دو شیوه ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است . درمان مستقیم شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دارای دفترچه در مانی معتبر است به یکی از بیمارستانها و یا مراکز بهداشتی ـ درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کنند .
درمان غیر مستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات در مانی بیمارستان ها و مراکز در مانی طرف قرار داد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده می کند . اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرار داد تأمین اجتماعی مراجعه کند ، تنها فرانشیز هزینه های در مانی را می پردازد .
۲-۵۳ مشمولین استفاده از حمایت های درمانی تأمین اجتماعی
-بیمه شدگان اختیارای و حرف و مشاغل آزاد
-بیمه شدگان اصلی شاغل در کارگا ههای مشمول قانون تأمین اجتماعی
-مستمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری تحت پوشش تأمین اجتماعی
-همسر بیمه شده یا مستمری بگیر تأمین اجتماعی